特別栽培認証申請添付書類①
(          )年（作物名  　　　 ）特 別 栽 培 計 画  （太枠内に記入）
生  　産  　者	栽　培　責　任　者	品種（作型）	栽 培 期 間	圃場の名称または登録番号	
 氏名：

 住所：
  TEL：		

 （　　　　）	
　　 　年 　月 　日
　　 　　　 ↓
　　 　年 　月 　日	

              　   　　
計（ 　）圃場 （  　）ａ	

         作　業　計　画	                                         使　　用　　予　　定　　資　　材                                         	
時 　期	作業内容	病 害 虫 ・ 雑 草 防 除 等	施 肥 ・ 土 づ く り 等	
　　年　月  日	(前作終了)	使用時期	資　材　名	用 途	カウント	使用時期	資　材　名	実使用量	10a当量	

確　認　責　任　者	現 地 確 認 員 確 認 欄	現　地　確　認　予　定　欄	認 証 機 関 確 認 欄	
　ＮＰＯ 和歌山有機認証協会	内容確認日：　   年 　 月　  日	第１回（基本確認）：      年    月　  日		
  住所：和歌山市毛見９９６－２	 署名：	第２回（収穫前）  ：      年    月　  日	登録日： 　   月　　 日	
　TEL：073-499-4736	　　 　　　　　　　　　　　　　　 印	第３回（出荷確認）：      年    月    日	印