(      　)年（作物名　　　　）特 別 栽 培 管 理 記 録  （太枠内に記入）  

圃場の名称または登録番号	出 荷 期 間	予想収量		事実に相違ありません	現地確認状況	現地確認員欄	

               　　計（ 　）圃場 （  　）ａ	  　年 　月 　日
         ↓
 　 年 　月 　日	

      　kg		生　産　者	栽培責任者	　　　年 　月 　日(       )
　　　年 　月 　日(       )
　　　年 　月 　日(       )	　　     年 　月 　日
署名
                　  印	
				署名
    　　            印	
    印			

         作　業　実　績	                                         使　　用　　資　　材                                         	
時 　期	作業内容	病 害 虫 ・ 雑 草 防 除 等	施 肥 ・ 土 づ く り 等	
　　年　月  日	(前作終了)	使用時期	資　材　名	用途	カウント	使用時期	資　材　名	実使用量	10a当量	
										
 特記事項（今期の成果や反省点など）	
 以上により、和歌山県慣行栽培比、節減対象農薬（　　　）割減（使用回数）、化学肥料（　　　）割減（窒素成分）にて栽培した。	

以上、認証する　　　　年　　月　　日     確認責任者：特定非営利活動法人 和歌山有機認証協会　　（認証印）