（この報告書は「出荷記録」と一緒に現地確認員に提出してください）

和歌山県特別栽培農産物認証マーク使用実績報告書

                                                   報告日　　 　　年　　月　　日

特定非営利活動法人 和歌山有機認証協会理事長　殿

                                          認証番号：

                                          栽培責任者名：　　　　　　　　　

　和歌山県特別栽培農産物表示規程第２－（４）項に基づき、使用した認証マークの実績について、下記のとおり報告します。

記

圃場登録番号：

作物名：　　　　　　　　　　　　　　

認証マーク印刷年月日：　　　　年　　月　　日　　印刷所名：　　　　　　　　　　

印刷枚数：                     枚

認証マークの使用期間：　　　　年　　月　　日 ～　　　　年　　月　　日

出荷形態と認証マーク使用実績：

作物名	マークを付した出荷の形態	マーク使用数	滅損廃棄数	マーク残数	

       　　枚	

　       　枚	

　        枚	
　
県マークを付した出荷の総量　　　　　　　約　　　　　　㎏