ＷＯＣＡ―Ｄ

認　定　申　請　書

受付番号　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日　
特定非営利活動法人
和歌山有機認証協会理事長様

農林物資の規格化等に関する法律に基づき、地鶏肉についての生産行程管理者の認定を受けたいので、貴協会が定める書類を添えて下記のとおり申請します。

（１）申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　(団体の場合)代表者名　　　　　　　　　　　　連絡担当者名　　　　　　　　　　　　

　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　電話　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　e-mail　　　　　　　　　　　　　

（２）認定に係る農林物資の種類　：　地鶏肉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）（２）の農林物資の名称　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（４）（２）の農林物資の生産及び保管に係る施設　　　　：　別紙施設図の通り　　　　

（５）生産行程の管理又は把握の実施方法　：　別紙内部規程の通り　　　　　　　　　　　 

（６）格付の実施方法　：　別紙格付規程の通り　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

（７）生産行程の管理又は格付を担当する者　：　別紙履歴書の通り　　　　　　　　　　　　

（８）添付書類
①認定同意書　　②施設の位置図　③施設見取図（飼育施設と食鳥処理施設）
④担当者履歴書　⑤血統証明書　　⑥食鳥処理事業の事業許可証明書類の写し
⑦内部規程　　　⑧格付規程

申請時添付書類＝Ｄ①

認定同意書

　特定非営利活動法人和歌山有機認証協会（以下「甲」という）と認定申請者（以下「乙」という）は、乙に係る認定の申請にあたり、認定されたときから同認定が無効となるまでの間、以下の各項について同意することを、あらかじめ約するものとする。

（１）甲は乙に対し認定証を交付しＪＡＳ法に基づく格付及び格付表示を行うことを認めると共に、認定維持に必要な情報を提供すること。
（２）甲は、認定業務の過程で得られた乙に関する情報のうち、ＪＡＳ法及びその他の法令により特定された事項については報告及び公表を行うこと。
（３）甲は、認定業務の過程で得られた乙に関する情報のうち前項に記載の事項以外については、機密保持規程に基づきその機密を保護すること。
（４）乙は、要求事項の変更を含め認定に係る契約を常に遵守すること。
（５）乙は、認定に係る事項が認定の技術的基準に適合するよう継続的に維持するとともに、格付した製品が継続してＪＡＳ規格を満たすようにすること。
（６）乙は、格付の表示に係るＪＡＳ法の規定を遵守すること。
（７）甲は、乙が継続して認定の技術的基準に適合しているか評価するため、おおむね1年に１回、甲に対し実地において監査を行うこと。
（８）乙は、認定事項を変更する際は変更の前に甲に届け出ること。また、当該変更について甲が認定維持の可否評価に必要と判断したときは、乙に対し臨時の監査を行うこと。
（９）甲は、第三者からの情報提供等により乙が認定の技術的基準に適合していない恐れがあると判断したときは、乙に対し臨時の監査を行うこと。
（10）甲は、乙が認定の技術的基準に適合しないとして求めた是正要求について、乙より是正がなされた旨の報告を受けたときは、必要に応じ乙に対し臨時の監査を行うこと。
（11）乙は、甲が前項の是正要求等に関連して格付業務の停止又は格付の表示を付した農林物資の出荷の停止を請求したときは、これに従うこと。
（12）甲は乙に対し、必要な報告を求め、又は事務所、ほ場、工場等に立ち入り、格付、農林物資の広告又は表示、農林物資、原料、ほ場、工場、帳簿その他の検査をすることができること。乙は、甲が行う監査その他の調査等に協力すること。また、正当な理由があって甲が認めたオブザーバーがこれらの検査、監査及び調査等に参加することを認めること。
（13）甲は、（７）（８）（９）（10）の監査結果を評価したうえ、認定の維持又は格付等の停止請求の解除、認定の縮小又は拡大、認定の取消し、格付業務の停止又は格付の表示を付した農林物資の出荷の停止を判定し、これを乙に通知すること。
（14）乙は、以下の行為を行わないこと。農林水産大臣の行う格付の表示の改善命令に違反すること。農林水産大臣が求める報告若しくは帳簿、書類その他の物件を提出せず、若しくは虚偽の報告若しくは虚偽の帳簿、書類その他の物件を提出すること。農林水産大臣若しくは独立行政法人農林水産消費安全技術センターによる検査を拒み、妨げ、若しくは忌避すること。農林水産大臣若しくは独立行政法人農林水産消費安全技術センターによる質問に答弁せず若しくは虚偽の答弁をすること。
（15）乙は、格付業務を廃止しようとするときは、あらかじめ甲に通知し、甲の承認を受けてのちに行うこと。格付業務の廃止日は甲の承認を受けた日とすること。
（16）乙は、認定を受けている旨の広告又は表示をするときは、認定に係る農林物資以外の製品も甲の認定を受けていると誤認させ、又は甲の認定業務の内容を誤認させる恐れがないようにすること。
（17）乙は、認定に係る農林物資が当該農林物資の日本農林規格に適合していることを示す以外の目的で、認定を受けている旨の広告又は表示を行わないこと。
（18）甲が、（16）又は（17）の条件に違反すると認めて広告又は表示の方法の改善又は中止を求めたとき、乙はこれに応じること。
（19）乙が、（16）又は（17）のほか、他人に認定、格付又は格付の表示に関する情報の提供を行うに当たっては、認定に係る農林物資以外の製品も甲の認定を受けていると誤認させ、又は甲の認定業務の内容を誤認させる恐れがないようにすること。
（20）乙は毎年５月末日までにその前年度の格付または格付表示の実績を甲に報告すること。
（21）甲が乙の認定を取り消したとき、甲が乙に対し格付に関する業務及び格付の表示を付した製品の出荷の停止を請求したとき、及び乙が格付業務を廃止したとき、乙は認定に係る全ての宣伝・広告を中止するとともに、認定証を甲に返却すること。
（22）乙が認定証の写しを取引先等に提供する場合は、複製である旨明記し、すべてを複製す
ること。
（23）ＪＡＳ製品に関連して持ち込まれた苦情に対し適切な処置をとるとともに、その記録を甲の求めに応じ利用させること。
（24）乙が、本同意書に記載の条件に違反し、又は報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、若しくは監査を拒否、妨害若しくは忌避したとき、甲は認定の取消し又は格付業務及び格付の表示を付した農林物資の出荷の停止を請求できること。
（25）乙が、（11）及び（24）の請求に応じないとき、甲はその認定を取り消すこと。
（26）甲は、（24）及び(25)の規程により認定の取消しを行う時は、その通知の一週間前までに乙に文書でその旨を知らせ、弁明の機会を与えること。
（27）乙は、甲が認定に関し下した決定について、その決定から30日以内に文書で異議を申し立てることができ、甲はこれを「苦情・異議申し立て処理規程」に基づき適正に処理すること。
（28）甲が乙に対し（13）（24）及び（25）の規定による認定の取消し又は請求を行ったとき、甲は乙の氏名又は名称及び住所、認定に係る農林物資の種類、認定に係るほ場等の名称及び所在地、認定の年月日、当該認定の取消し又は請求を行った年月日及びその理由を公表すること。また、乙が格付に関する業務を廃止したとき、甲は当該廃止の年月日を公表すること。
（29）甲が乙について認定の技術的基準への適合の判定を行うに際し、乙又は資材メーカー等より提出された資材証明書類等に誤認又は瑕疵があった場合、当該証明書を元に甲が行った判定の結果、乙に損害が生じたとしても甲はその責を負わないこと。
（30）この認定同意書に記載のない事項又は認定同意書各項の疑義については、甲・乙協議のうえ定めるものとし、協議の整わないときは甲の解釈により定めること。

　　　　上記同意の証として本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各１通を保有する

                             年　　月　　日

                                   （甲）特定非営利活動法人和歌山有機認証協会
                                                 理事長

　　　　　　　　　　　             （乙）住所
                                         氏名                         印

申請時添付書類＝Ｄ②
生産施設の位置図

    申請者名
　　施設　養鶏場：名称　　　　　　　　　住所
　　　　　養鶏場：名称　　　　　　　　　住所
　　　　　養鶏場：名称　　　　　　　　　住所
　　　食鳥処理場：名称　　　　　　　　　住所
    　　　　　　　　　　　

                                                                        北

　　＊市販地図のコピーを貼り付けていただいても結構です。
　　＊わかりやすい目印からの道筋を記入してください。
    ＊生産施設（養鶏場等）と食鳥処理場の位置を示してください。

申請時添付書類＝Ｄ③－１
飼育施設（養鶏場等）の見取り図

    　申請者名
　　飼育施設名　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　㎡
    　　　　　　　　　　　

                                                                    北

　　＊認定の対象となる飼育施設（養鶏場等）一箇所につき一枚を使用してください。
＊鶏舎の配置、飼料タンクの位置など、飼育施設全体の状況が分かるように記載してください。

申請時添付書類＝Ｄ③－２
飼育施設（鶏舎等）見取図

    申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　
鶏舎の名称（番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積               ㎡

                                                                     北

    ＊認定の対象となる飼育施設（養鶏場）内の鶏舎一棟につき一枚を使用してください。
　　＊出入り口や、踏込消毒槽、給餌器等の位置、放し飼いに利用できる屋外運動場の有無等が分かるよ
うに記載してください。
　　＊屋外運動場を併設している鶏舎の場合は、屋内・屋外それぞれの面積を記載してください。
　　＊同一構造かつ同一面積の鶏舎が複数ある場合は、鶏舎の名称を列記したうえ、その旨を図内に書き添えてください。
　　

申請時添付書類＝Ｄ③-３
食鳥処理施設の見取図

    申請者名　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　面積        ㎡
食鳥処理事業許可証の番号（記号）

                                                                    北

    ＊認定の対象となる食鳥処理施設一箇所につき一枚を使用してください。
  　＊食鳥処理の行程が客観的に説明できるよう、生鳥の入荷から出荷に至るまでの工程を、矢印等により記載してください。また、認定対象地鶏肉の取扱いについて、専用の施設がある場合は、その旨を書き込んでください。

申請時添付書類様式=Ｄ④　
担 当 者 履 歴 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日現在
該当する役割に丸印	  Ａ　生産行程管理担当者　　Ｂ　生産行程管理責任者
　Ｃ　格付担当者　　　　　　Ｄ　格付責任者	
 ふりがな	
     　　年  　月　　日生　 （満　　歳）
                       　男・女	
 氏　名		
 現住所  〒	 電話	
 勤務先	 役職名	
 勤務先住所  〒	 電話	
学　歴
（特に大学で畜産に関する科目を履修した場合は具体的に記述）	
　　  年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
職　歴	
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
     年　  月 ～　　  年　　月		
畜産物の生産またはその指導・試験研究に従事した期間の合計年数＝（　　　　）年	
登録認定機関が開く講習会の受講状況（修了の場合は修了証のコピーを添付）	
　Ａ　　　年　　月　　日修了　　講習会の名称：　　　　　　　　	
      　　　　　　主催団体：  　                  修了証番号：	
　Ｂ　　　年　　月　　日に受講予定	
畜産に関するその他の資格等